vragenlijst bio-energetica Vragenlijst Bio-energeticaIk verklaar dat ik deze vragenlijst naar waarheid en bij volle bewustzijn heb ingevuld. Ik verklaar dat mijn deelname aan een activiteit ingericht door AgapeBelgium uit vrije wil en op eigen verantwoordelijkheid geschiedt. Ik bevestig dat ik fysiek, mentaal en emotioneel gezond en stabiel ben zodat ik op geen enkele manier een gevaar kan betekenen voor mezelf of voor andere deelnemers. Op geen enkele manier kan ik Niek Ghekiere en/of begeleiders/stagiairs iets ten laste leggen of verantwoordelijk stellen voor eventuele daden of gevolgen die gesteld worden tijdens de activiteit of na het beëindigen van de activiteit. Wanneer ik ziek word tijdens de activiteit verwittig ik onmiddellijk de verantwoordelijke. Wanneer ik beslis de activiteit voortijdig te verlaten of stop te zetten om welke reden dan ook, kan ik geen aanspraak maken op enige vorm van terugbetaling.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.LayoutVoornaam *Geboortedatum *Straatnaam en huisnummer *Postcode *Land *Beroep *Naam *Leeftijd *BusGemeente / plaats *Telefoon (bij voorkeur gsm nummer) *E-mail *Ben je bekend met deze therapievorm? *janeeWat heeft je ertoe aangezet om aan deze reeks deel te nemen? *Wat verwacht je van deze reeks? Wat wil je hierdoor bereiken? *Wat zijn de grootste moeilijkheden in je leven nu? *Op welke manier ben je er toe gekomen je voor deze reeks in te schrijven? *op aanraden van een vriend / ouders / familieleden / arts / psycholoog / therapeut / andereStel je het op prijs dat er contact wordt opgenomen met je professionele verwijzer om informatie op te vragen en/of gedurende de reeks of achteraf verslag af te leggen? *janeeIndien ja, gelieve hieronder de naam en contactgegevens van de verwijzer te vermelden *FYSIEK EN FUNCTIONEEL RELEVANTE MEDISCHE HISTORIEHeb je momenteel of in het verleden last (gehad) van: indien actueel graag aanduiden hieronderLayoutEen besmettelijke ziekte en/of ziekte met hoge koorts *janeeja – actueelJe ogen of oren *janeeja – actueelJe bio-ritme (slaap-waakritme) *janeeja – actueelJe geslachtsorgaan *janeeja – actueelBotten en/ of gewrichten (vb. Reuma, ischias) *janeeja – actueelHersenschudding, aandoeningen aan het ruggenmerg of andere neurologische aandoeningen *janeeja – actueelKwetsuren aan de spieren, pezen of gewrichtsbanden *janeeja – actueel(Infectueuze) huidziekten (zoals eczeem, schimmelinfectie) *janeeja – actueelJe longen of ademhaling (vb. Astma, hyperventilatie,…) *janeeja – actueelJe maag, darmen of nieren *janeeja – actueelJe rug *janeeja – actueelJe hart of bloedsomloop *janeeja – actueelAndere opvallende fysieke klachten of fysiek traumatische gebeurtenissen in het (verre) verleden *janeeja – actueelIndien je hierboven "ja" of "ja – actueel" hebt geantwoord, gelieve hieronder duiding te gevenFYSIEK EN FUNCTIONEEL RELEVANTE MEDISCHE HISTORIE – DEEL 2Ben/heb je momenteel of ooit geweest/gehad:LayoutEen relatie met een partner *janeeja – actueelZwanger (ook kinderen hier noteren svp) *janeeja – actueelVerslaafd aan genotsmiddelen (snoep, koffie, …) *janeeja – actueelVerslaafd aan verdovende middelen (drugs, alcohol) *janeeja – actueelMiskraam / abortus *janeeja – actueelGeconfronteerd met sterke gewichtsschommelingen *janeeja – actueelOnverklaarbaar moe of futteloos *janeeja – actueelIndien je ja hebt geantwoord op de vraag naar verslaving aan "verdovende middelen", gelieve aan te geven over welke producten het gaat / ging alsook of je deze nog steeds gebruikt. Indien gestopt, gelieve aan te geven hoe lang reeds.PSYCHISCHE RELEVANTE MEDISCHE HISTORIEHeb je momenteel of in het verleden last (gehad) van: indien actueel graag aanduiden hieronderLayoutNiet relevante uitingen van emoties (huilen, boosheid …) *janeeja – actueelBurn-out of overspannenheid *janeeja – actueelFobieën en/of paniek- of angstaanvallen *janeeja – actueelPiekeren of concentratiestoornis(sen) *janeeja – actueelSeksuele of relationele problematiek *janeeja – actueelAndere psychische klachten of psychisch traumatische gebeurtenis(sen) in het (verre) verleden *janeeja – actueelOVERIGE BEHANDELINGENBen je de laatste 5 jaar behandeld geweest door een specialist? Zo ja, welke behandeling en door wie? *Ben je ooit verpleegd in een psychiatrische opvang? Zo ja, welke en wanneer?Ben je ooit behandeld geweest door een therapeut, zowel regulier als alternatief? Zo ja, door wie en welke soort behandeling was dat?Ben je ooit op basis van alternatieve geneeskunde behandeld (homeopathie, accupunctuur…)?Slik je momenteel medicijnen of heb je dat de laatste 5 jaar gedaan? Zo ja, welke, waarom, wanneer en in welke dosering?IS ER NOG IETS DAT JE ONS WILT MEDEDELEN ZODAT JOUW DEELNAME AAN DEZE GROEP EEN DIEPERE ERVARING VOOR JOU WORDT?Digitale handtekening *Clear SignatureIk heb kennis genomen van bovenstaande voorwaarden en verklaar dat ik dit formulier naar waarheid en bij volle bewustzijn heb ingevuld Indienen
