Ik verklaar dat ik deze vragenlijst naar waarheid en bij volle bewustzijn heb ingevuld.
Ik verklaar dat mijn deelname aan een activiteit ingericht door AgapeBelgium uit vrije wil en op eigen verantwoordelijkheid geschiedt.
Ik bevestig dat ik fysiek, mentaal en emotioneel gezond en stabiel ben zodat ik op geen enkele manier een gevaar kan betekenen voor mezelf of voor andere deelnemers.
Op geen enkele manier kan ik Niek Ghekiere en/of stagiair(e)(s) iets ten laste leggen of verantwoordelijk stellen voor eventuele daden of gevolgen die gesteld worden tijdens de activiteit of na het beƫindigen van de activiteit.
Wanneer ik ziek word tijdens de activiteit verwittig ik onmiddellijk de verantwoordelijke.
Wanneer ik beslis de activiteit voortijdig te verlaten of stop te zetten om welke reden dan ook, kan ik geen aanspraak maken op enige vorm van terugbetaling.
Hoe is jouw lichamelijke gezondheid momenteel?
Neem je op dit moment medicatie? Zo ja, welke en waarom?
Zijn er belangrijke lichamelijke letsels geweest in jouw leven waar je nog steeds last van hebt? Zo ja, welke en sinds wanneer?
Ken je verslavingen in jouw leven nu of vroeger? Zo ja, welke en sinds wanneer?

PSYCHISCHE RELEVANTE MEDISCHE HISTORIE

Heb je momenteel of in het verleden last (gehad) van:
indien actueel graag aanduiden hieronder
Ik heb kennis genomen van bovenstaande voorwaarden en verklaar dat ik dit formulier naar waarheid en bij volle bewustzijn heb ingevuld