Vragenlijst voor het volgen van groepen – strikt vertrouwelijk

Ik verklaar dat ik deze vragenlijst naar waarheid en bij volle bewustzijn heb ingevuld.

Ik verklaar dat mijn deelname aan een activiteit ingericht door AgapeBelgium, en uitgevoerd door Gilles Seymus en Laura du Bois, uit vrije wil en op eigen verantwoordelijkheid geschiedt.

Ik bevestig dat ik fysiek, mentaal en emotioneel gezond en stabiel ben zodat ik op geen enkele manier een gevaar kan betekenen voor mezelf of voor andere deelnemers.

Op geen enkele manier kan ik Niek Ghekiere, Gilles Seymus, Laura du Bois en/of begeleiders/stagiairs iets ten laste leggen of verantwoordelijk stellen voor eventuele daden of gevolgen die gesteld worden tijdens de activiteit of na het beëindigen van de activiteit.

Wanneer ik ziek word tijdens de activiteit verwittig ik onmiddellijk de verantwoordelijke.

Wanneer ik beslis de activiteit voortijdig te verlaten of stop te zetten om welke reden dan ook, kan ik geen aanspraak maken op enige vorm van terugbetaling.

Naam van de groep: Ademreeks, de stem van mijn lichaam

Layout

Voornaam *

Geboortedatum *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Land *

Beroep *

Naam *

Leeftijd *

Bus

Gemeente / plaats *

Telefoon (bij voorkeur gsm nummer) *

E-mail *

Mijn gegevens mogen opgenomen worden in het adressenbestand van AgapeBelgium. Op die manier kan ik op de hoogte blijven van activiteiten die door (o.a.) Niek Ghekiere worden ingericht. *

• ja
• nee

Ben je bekend met deze therapievorm? *

• ja
• nee

Wat heeft je ertoe aangezet om aan deze reeks deel te nemen? *

Wat verwacht je van deze ademreeks? Wat wil je hierdoor bereiken? *

Wat zijn de grootste moeilijkheden in je leven nu? *

Op welke manier ben je er toe gekomen je voor deze reeks in te schrijven? *

op aanraden van een vriend / ouders / familieleden / arts / psycholoog / therapeut / andere

Stel je het op prijs dat er contact wordt opgenomen met je professionele verwijzer om informatie op te vragen en/of gedurende de reeks of achteraf verslag af te leggen? *

• ja
• nee

Indien ja, gelieve hieronder de naam en contactgegevens van de verwijzer te vermelden *

FYSIEK EN FUNCTIONEEL RELEVANTE MEDISCHE HISTORIE

Heb je momenteel of in het verleden last (gehad) van:
indien actueel graag aanduiden hieronder

Layout

Een besmettelijke ziekte en/of ziekte met hoge koorts *

• ja
• nee
• ja – actueel

Je ogen of oren *

• ja
• nee
• ja – actueel

Je bio-ritme (slaap-waakritme) *

• ja
• nee
• ja – actueel

Je geslachtsorgaan *

• ja
• nee
• ja – actueel

Botten en/ of gewrichten (vb. Reuma, ischias) *

• ja
• nee
• ja – actueel

Hersenschudding, aandoeningen aan het ruggenmerg of andere neurologische aandoeningen *

• ja
• nee
• ja – actueel

Kwetsuren aan de spieren, pezen of gewrichtsbanden *

• ja
• nee
• ja – actueel

(Infectueuze) huidziekten (zoals eczeem, schimmelinfectie) *

• ja
• nee
• ja – actueel

Je longen of ademhaling (vb. Astma, hyperventilatie,…) *

• ja
• nee
• ja – actueel

Je maag, darmen of nieren *

• ja
• nee
• ja – actueel

Je rug *

• ja
• nee
• ja – actueel

Je hart of bloedsomloop *

• ja
• nee
• ja – actueel

Andere opvallende fysieke klachten of fysiek traumatische gebeurtenissen in het (verre) verleden *

• ja
• nee
• ja – actueel

Indien je hierboven "ja" of "ja – actueel" hebt geantwoord, gelieve hieronder duiding te geven

FYSIEK EN FUNCTIONEEL RELEVANTE MEDISCHE HISTORIE – DEEL 2

Ben/heb je momenteel of ooit geweest/gehad:

Layout

Een relatie met een partner *

• ja
• nee
• ja – actueel

Zwanger (ook kinderen hier noteren svp) *

• ja
• nee
• ja – actueel

Verslaafd aan genotsmiddelen (snoep, koffie, …) *

• ja
• nee
• ja – actueel

Verslaafd aan verdovende middelen (drugs, alcohol) *

• ja
• nee
• ja – actueel

Miskraam / abortus *

• ja
• nee
• ja – actueel

Geconfronteerd met sterke gewichtsschommelingen *

• ja
• nee
• ja – actueel

Onverklaarbaar moe of futloos *

• ja
• nee
• ja – actueel

Indien je ja hebt geantwoord op de vraag naar verslaving aan "verdovende middelen", gelieve aan te geven over welke producten het gaat / ging alsook of je deze nog steeds gebruikt. Indien gestopt, gelieve aan te geven hoe lang reeds.

PSYCHISCHE RELEVANTE MEDISCHE HISTORIE

Heb je momenteel of in het verleden last (gehad) van:
indien actueel graag aanduiden hieronder

Layout

Niet relevante uitingen van emoties (huilen, boosheid …) *

• ja
• nee
• ja – actueel

Burn-out of overspannenheid *

• ja
• nee
• ja – actueel

Fobieën en/of paniek- of angstaanvallen *

• ja
• nee
• ja – actueel

Piekeren of concentratiestoornis(sen) *

• ja
• nee
• ja – actueel

Seksuele of relationele problematiek *

• ja
• nee
• ja – actueel

Andere psychische klachten of psychisch traumatische gebeurtenis(sen) in het (verre) verleden *

• ja
• nee
• ja – actueel

OVERIGE BEHANDELINGEN

Ben je de laatste 5 jaar behandeld geweest door een specialist? Zo ja, welke behandeling en door wie? *

Ben je ooit verpleegd in een psychiatrische opvang? Zo ja, welke en wanneer?

Ben je ooit behandeld geweest door een therapeut, zowel regulier als alternatief? Zo ja, door wie en welke soort behandeling was dat?

Ben je ooit op basis van alternatieve geneeskunde behandeld (homeopathie, accupunctuur…)?

Slik je momenteel medicijnen of heb je dat de laatste 5 jaar gedaan? Zo ja, welke, waarom, wanneer en in welke dosering?

IS ER NOG IETS DAT JE ONS WILT MEDEDELEN ZODAT JOUW DEELNAME AAN DEZE GROEP EEN DIEPERE ERVARING VOOR JOU WORDT?

Digitale handtekening *

Clear Signature

Ik heb kennis genomen van bovenstaande voorwaarden en verklaar dat ik dit formulier naar waarheid en bij volle bewustzijn heb ingevuld

Indienen