vragenlijst reeks binding door bonding

Vul graag dit formulier in voor de start van de reeks. Alvast bedankt!

Vragenlijst Binding door Bonding
Deze vragenlijst zal vertrouwelijk worden gebruikt, ten dienste van de begeleiders van de serie “binding door bonding”, Lieve Thienpont en Caroline Buys. Alvast bedankt voor jouw
Samenwonend/alleen wonend/gehuwd/ongehuwd
Vermeld graag naam en telefoonnummer
Hoe is jouw lichamelijke gezondheid momenteel?
Neem je op dit moment medicatie? Zo ja, welke en waarom?
Zijn er belangrijke lichamelijke letsels geweest in jouw leven waar je nog steeds last van hebt? Zo ja, welke en sinds wanneer?
Ken je verslavingen in jouw leven nu of vroeger? Zo ja, welke en sinds wanneer?

PSYCHISCHE RELEVANTE MEDISCHE HISTORIE

Heb je momenteel of in het verleden last (gehad) van:
indien actueel graag aanduiden hieronder
Ik heb kennis genomen van bovenstaande voorwaarden en verklaar dat ik dit formulier naar waarheid en bij volle bewustzijn heb ingevuld