Vragenlijst voor het volgen van groepen – strikt vertrouwelijk

Ik verklaar dat ik deze vragenlijst naar waarheid en bij volle bewustzijn heb ingevuld.

Ik verklaar dat mijn deelname aan een activiteit ingericht door AgapeBelgium, en uitgevoerd door Gilles Seymus en Laura du Bois, uit vrije wil en op eigen verantwoordelijkheid geschiedt.

Ik bevestig dat ik fysiek, mentaal en emotioneel gezond en stabiel ben zodat ik op geen enkele manier een gevaar kan betekenen voor mezelf of voor andere deelnemers.

Op geen enkele manier kan ik Niek Ghekiere, Gilles Seymus, Laura du Bois en/of begeleiders/stagiairs iets ten laste leggen of verantwoordelijk stellen voor eventuele daden of gevolgen die gesteld worden tijdens de activiteit of na het beƫindigen van de activiteit.

Wanneer ik ziek word tijdens de activiteit verwittig ik onmiddellijk de verantwoordelijke.

Wanneer ik beslis de activiteit voortijdig te verlaten of stop te zetten om welke reden dan ook, kan ik geen aanspraak maken op enige vorm van terugbetaling.

Naam van de groep: Ademreeks, de stem van mijn lichaam
op aanraden van een vriend / ouders / familieleden / arts / psycholoog / therapeut / andere

FYSIEK EN FUNCTIONEEL RELEVANTE MEDISCHE HISTORIE

Heb je momenteel of in het verleden last (gehad) van:
indien actueel graag aanduiden hieronder

FYSIEK EN FUNCTIONEEL RELEVANTE MEDISCHE HISTORIE - DEEL 2

Ben/heb je momenteel of ooit geweest/gehad:

PSYCHISCHE RELEVANTE MEDISCHE HISTORIE

Heb je momenteel of in het verleden last (gehad) van:
indien actueel graag aanduiden hieronder

OVERIGE BEHANDELINGEN

Ik heb kennis genomen van bovenstaande voorwaarden en verklaar dat ik dit formulier naar waarheid en bij volle bewustzijn heb ingevuld